Плацебо хирургия эффективна, но можно ли назвать ее этичной?
Обычно, когда мы думаем о плацебо, мы представляем себе безобидную сахарную таблетку, принимаемую вместо препарата с активным веществом. Это обычная практика для клинических исследований, чтобы ученые-медики могли сравнить результаты между двумя группами добровольцев и таким образом определить, эффективен ли новый препарат. Менее распространены плацебо операции. В таких операциях есть и наркоз, и скальпели, и швы и все остальное, что сопутствует нормальной операции, однако, нет самого главного — непосредственного хирургического вмешательства. Несмотря на то, что такие операции проводятся относительно редко, они иногда используются в исследованиях, целью которых является определить, насколько эффективна «настоящая» операция.
Исследование 2014 г., проведенное Оксфордским университетом в Англии, показало, что между пациентами, перенесшими настоящую операцию, направленную на устранение импинджмент-синдрома плечевого сустава, и теми, кому «всего лишь» просверлили отверстие, по сути, нет никакой разницы. Стоит отметить, что все участники исследования знали, что им могут сделать как плацебо, так и настоящую операцию или вообще не сделать никакой операции.
В 2018 г. в Финляндии было проведено повторное исследование хирургии плечевого сустава при импинджмент-синдроме с аналогичными результатами — в обеих группах через два года после процедуры боль в плече была одинаково слабой независимо от того, была ли проведена настоящая или плацебо операция. «Учитывая, что в Великобритании ежегодно проводится около 21000 декомпрессионных операций, а в США — в десять раз больше, влияние этого исследования трудно переоценить», — сказал в пресс-релизе профессор Симо Таймела, научный руководитель Финского центра доказательной ортопедии при Хельсинкском университете.
Теппо Ярвинен, доктор медицинских наук, главный хирург Университетской больницы Хельсинки, принимал участие в исследовании 2018 г. По его словам, пациенты в группе плацебо проходили ту же процедуру, что и группа реальной операции, за исключением важнейшей части, «которая заключается в удалении кости из акромиона (крючкообразного продолжения лопаточной кости, чтобы декомпрессировать проход сухожилий вращательной манжеты)», — рассказывает он в электронном письме. Это было рандомизированное исследование, и пациентам заранее сообщили, что они могут быть в любой из групп, и если их симптомы не улучшатся через шесть месяцев, они могут получить настоящую операцию в случае, если они попали в группу плацебо.
Ярвинен считает, что плацебо операции просто необходимы для проведения важных исследований. «Учитывая большой контекстуальный эффект плацебо операций на пациентов, а также лиц, осуществляющих за ними уход и самих исследователей, все они должны быть ограждены от информации, касающейся процесса лечения, чтобы иметь возможность объективно оценить результаты.
Поскольку операция может быть болезненной, дорогой и после нее обычно приходится долго восстанавливаться, легко понять, почему многие люди считают плацебо-операции неэтичными.
«Такие операции этически неприемлемы, — говорит доктор Льюис Флинт, главный редактор журнала Американского колледжа хирургов. Он отмечает, что это его личное мнение и оно не обязательно отражает политику Американского колледжа хирургов. — Когда мы проводим медицинские исследования, мы действуем в соответствии с главным правилом: «не навреди», и именно в этом заключается этическая основа отказа от плацебо хирургии».
Проблема, с которой Флинт и многие другие медицинские исследователи сталкиваются при проведении плацебо-операций, заключается в том, что операции подвергают пациентов риску осложнений, пусть даже небольшому. По их мнению, исследования не стоят того, чтобы рисковать человеческим здоровьем.
Уровень риска в плацебо операциях
В обзоре 2014 г. ученые провели анализ 53 исследований, в том числе и тех, в которых рассматривались плацебо операции. «В 39 из 53 (74%) исследований наблюдалось улучшение в группе плацебо, в 27 (51%) — эффект плацебо не отличался от эффекта операции. В 26 (49%) работах хирургическое вмешательство превосходило плацебо по эффективности, но превосходство было относительно небольшим. Другими словами, пациенты, подвергшиеся плацебо операции, в половине случаев демонстрировали такой же прогресс, как и те, что перенесли реальную операцию.
Авторы отметили, что в целом у пациентов в группах плацебо было меньше серьезных осложнений, чем у тех, кто перенес реальные операции, поскольку основные хирургические манипуляции отсутствовали вовсе. Реальный вред от плацебо операции был замечен только в двух исследованиях, и они оба были досрочно прекращены из-за угрозы жизни и здоровью пациентов.
Флинт отмечает, что процедуры, описанные в исследовании 2014 г., в основном проводились под легкой седацией, а не под общим наркозом. «Эти процедуры связаны с очень низким уровнем осложнений, поэтому неудивительно, что риск для пациентов, проходящих процедуру плацебо операции, невелик. Однако также было отмечено небольшое количество серьезных осложнений, и поэтому возникает вопрос: должен ли пациент подвергаться риску, пусть даже низкому, от процедуры, в которой нет необходимости?»
Ярвинен из Финляндии категорически не согласен с теми, кто считает плацебо хирургию неэтичной: «Что вы считаете более неэтичным: продолжать проводить обычные операции, то есть подвергать людей хирургическому вмешательству снова и снова, учитывая тот факт, что эффективность его не доказана, или с помощью плацебо операции провести достаточно исследований, чтобы доказать или опровергнуть эффективность той или иной операции? Тем более, что была доказана их относительно приемлемая безопасность».
Другие виды плацебо процедур
Менее спорными, чем плацебо операции, являются некоторые плацебо процедуры, которые не предполагают никаких разрезов и реального риска для пациентов.
«Существуют определенные процедуры плацебо, проводимые в рамках медицинских исследований, которые позволяют создать ситуацию, когда пациент считает, что ему делают процедуру, но на самом деле, конечно, нет, и тут не возникает этических вопросов, — объясняет Флинт. Например, он ссылается на исследование, в котором изучалось эффективность акупунктуры на снижение боли в пояснице. Одна группа подвергалась реальной акупунктуре, а группе плацебо просто кололи в поясницу зубочистками. — Таким образом, они получали похожие ощущения, но на самом деле в их кожу не вводили иглы». Также использовались выдвижные иглы с тупым наконечником, и результаты показали, что пациенты из обеих групп были одинаково довольны лечением.
Плацебо-операции могут давать положительные результаты по тем же причинам, что и плацебо-препараты: вера в то, что вы принимаете что-то, что поможет вам выздороветь, действует на разум. Сложные ритуалы, связанные с операцией, могут даже усилить эффект плацебо по сравнению с неинвазивной процедурой, например, сахарной таблеткой. И, похоже, что препараты плацебо могут активировать те же биохимические пути, которые задействуются при реальном медицинском вмешательстве.
По материалам статьи «Placebo Surgeries Are Effective, But Are They Ethical?» HowStuffWorks
